頭痛薬

片頭痛がおこるメカニズム

片頭痛の発生機序はいまだ明確には解明されていませんが、いくつかの有力な仮説があります。
その一つが「皮質拡延性抑制（cortical spreading depression：CSD）」と呼ばれる現象で、前兆期に後頭葉の脳血流が一時的に低下することが知られています。
また、頭痛の発現には「三叉神経血管系」の関与が深いと考えられています。
三叉神経血管系とは、脳底部の主幹動脈から大脳皮質表面の軟膜動脈、さらには硬膜の血管に至るまで、三叉神経節からの神経線維が分布する領域のことです。
何らかの刺激が硬膜の血管周囲にある三叉神経の軸索に加わると、神経終末からCGRP（カルシトニン遺伝子関連ペプチド） や サブスタンスPなどの神経ペプチドが放出されます。これらは血管を拡張させる物質として働き、周囲の炎症を引き起こします。
さらに、硬膜周囲の肥満細胞などが活性化されることで「神経原性炎症」が生じ、これが片頭痛の痛みを引き起こす要因の一つと考えられています。

ミグシス（塩酸ロメリジン）

片頭痛と診断された患者さまのファーストチョイスとして、Ca拮抗薬であるミグシスを処方しています。
理由としては副作用が少ない（ただし妊婦の方は禁忌です。動物実験レベルで催奇形性が確認されています。）のと、１日２回の内服なので毎日飲むにしても負担が少ないからです。実際に日本で一番使用されている割合もこのお薬が多いと言われています（使用されている予防薬の中で12.4%を占めます）。２か月間の投与で効果を実感される方が約半数以上と言われています。逆に言うと全員が全員効果を実感できるわけではなく、違う予防薬のほうが合う方もいらっしゃいます。
In the present study, it was found that calcium-channel blockers were the most commonly prescribed
preventive medication (12.4%), followed by antiepileptics (7.3%), antidepressants (3.7%), beta-blockers
(1.8%), and anti-CGRPmAbs(0.4%).
参考文献：The Journal of Headache and Pain. volume 25, Article number: 19 (2024)

ミグシスの使用により、発作回数の減少、頭痛の程度の軽減、発作治療薬の減量、および片頭痛の前駆症状の改善が期待できます。
この薬剤は脳血管に選択的に作用するため、血圧低下はほとんど見られません。
血管の収縮と拡張の差を抑えることで片頭痛発作を軽減し、血管の安定化を図ることで頭痛の誘発を抑制します。
早い方では1週間で効果を実感でき、通常は1〜２ヶ月で効果を見極めます。

インデラル（β遮断薬：
プロプラノロール）

インデラルは、もともと血圧降下や血管拡張作用を持つ薬剤です。
本態性振戦や血圧の治療にも用いられます。
この薬剤も血管の収縮・拡張に作用することで頭痛の頻度を減少させるとされています。
個人的には３～４番目ぐらいの選択肢としている片頭痛の予防薬です。理由としては１日３回内服する必要がある（特に昼食後に内服しないといけないのが働いている人としては忘れてしまう可能性がある）、喘息を持たれている方は禁忌であること、リザトリプタン（マクサルト）を内服している方の場合にその血中濃度を変動させてしまうので禁忌となってしまうことからやや使用しにくい印象を受けるからです。脈拍が早くなる不整脈をお持ちの方の場合第１選択となる場合もあるでしょうが、片頭痛の好発年齢を考えるとそのような方は少ないと思います。最大のメリットとしては妊婦さんにも禁忌ではないという点がほかの片頭痛薬と比べて秀でている点だと思います。
効果が乏しいというわけでなく、古い文献ですが片頭痛発作をしっかり減らすことができるエビデンスもあるので、効果としてはミグシスと同程度と考えていただいてもよいかと思います。
参考文献：Neurology. 1983;33(5):617–621.
通常、30mg/日から開始し、30〜60mg/日の用量とします。

デパケン（バルプロ酸）

デパケンは元々てんかん治療薬ですが、ミグシスが登場する以前から片頭痛の予防に用いられていました。
眠気の副作用が強く現れることがありますが、高い効果が期待できます。
バルプロ酸は抗てんかん薬として有名です。それだけでなく、２００２年躁病や２０１０年に片頭痛の予防薬としての効果も確認されました。片頭痛予防の領域でよく使用されるお薬であることは間違いないですが、私自身はあまり使用しません。まず理由の第1に妊婦さんが内服した場合に胎児奇形性が確認されていることです。片頭痛は３０歳前後の女性に多い病気です。挙児希望がなかったとしても万が一にでも胎児に影響がでてしまうのを避けたいからです。第2に血中濃度を気にする必要があることです。てんかんの治療の場合もそうなのですが、バルプロ酸についてはどれほど体にお薬が吸収されているか血中濃度を測る必要がでてきます。５０μg/ml程度が至適域と言われていますが、血液検査を定期的にしないといけないのはやや不便に感じてしまいます。最後の理由としては、肝障害が出現する可能性があることです。もちろんお薬である限りどんなお薬でも肝障害が出る可能性はあるかもしれませんが、バルプロ酸は特に肝障害が出現していないかどうか定期的な血液検査が推奨されているお薬です。
以上より、私自身は積極的に処方しておりませんが、片頭痛に対する効果を否定しているわけではありませんので、ほかの予防薬に効果が認めなかった場合は使用することはあります。
通常、500mgから600mg/日の服用が推奨されます。

トリプタノール
（アミトリプチリン）

トリプタノールは、慢性化した片頭痛に効果的な薬剤です。元々は抗うつ剤ですが、少量投与で鎮痛剤への依存を軽減する効果が期待できます（視調節障害、鼻閉、口渇、頻脈、便秘、排尿障害、緑内障の患者さまには禁忌です）。正直に申し上げると現時点で当院では第２選択薬となっているお薬です。片頭痛や緊張型頭痛にも効果がある便利なお薬です。また小児の片頭痛領域において欧州では第１選択薬として使用されたり夜尿症に対しても使用されます。しかし、最大の障壁としては、このお薬は添付文書上、抗うつ薬として分類されていることです。実際にそのような使用のされ方はされることがあるでしょうが、頭痛の診療を行っているものとしてはこのお薬は立派な頭痛治療薬です。作用機序としては下降性疼痛経路という痛みの経路を抑えることができる、鎮痛薬なのです。敬遠される方もいらっしゃいますが、このストレス社会において、またストレスが一番の片頭痛の原因であることから、当院ではある程度処方を行っており、またその効果を実感できている次第です。気を付けることは抗コリン作用により、前立腺肥大や緑内障が増悪してしまい、その病気を持たれている方は禁忌であるといことです。しかし、片頭痛の好発年齢を考慮するとそのような病気を持たれている方は少ないと思います。使用量は低用量（10～20mg/日、就寝前）が推奨されます。

CGRP抗体関連薬
（皮下注射製剤）

近年では、ヒト化抗CGRPモノクローナル抗体による皮下注射での予防治療も実施されています。
エムガルティは、イーライリリー・アンド・カンパニーが開発したヒト化抗CGRPモノクローナル抗体で、片頭痛発作の発生を抑制する新しい作用機序を持つ薬剤です。
カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）は片頭痛発作時に増加することが知られており、本剤はCGRPに選択的に結合しその活性を阻害することで、片頭痛発作の抑制が期待されます。
内服の予防薬と比較して副作用が非常に少ないため、内服で効果が不十分な患者さまや副作用が出る患者さまには積極的にお勧めしています。
その他、アジョビやアイモビーグといった類似薬もあります。
なお、妊娠中の患者さまは使用できる薬剤が限られています。
基本的に妊娠とともに片頭痛は軽減し、発作頻度も減少する傾向にあります。
妊娠中で不安がある患者さまは、お気軽にご相談ください。

薬の服用タイミング

頭痛薬は、服用のタイミングによって効果が大きく変わることがあります。
特に片頭痛の治療に用いられるトリプタン製剤は、痛みが出てからできるだけ早い段階で服用することが重要です。
片頭痛の発作が起きてから30分以内に服用することで、より高い効果が得られやすくなります。
一方で、朝起きた時からすでに頭痛がある場合や、睡眠中に片頭痛が始まっている場合は、トリプタン製剤のみでは十分な効果が得られないことがあります。
そのような場合には、片頭痛予防薬の併用や他の鎮痛薬との組み合わせを検討し、症状のコントロールを図ります。
また、前兆を伴う片頭痛の方は、閃輝暗点などの前兆が現れた段階で服用するのは早すぎます。
薬は痛みが出始めてから服用することで、最も効果を発揮します。

薬の用量と正しい内服方法の
確認

片頭痛治療薬のトリプタン製剤のうち、ゾルミトリプタン（1錠2.5mg）とエレトリプタン（1錠20mg）は、日本での使用量が海外よりも少ないため、1錠で効果が不十分な場合は、次回の頭痛発作時に2錠服用できます。
1日の最大服用量はそれぞれ10mg（4錠）と40mg（2錠）と、錠数が異なります。
一方、ナラトリプタン（1錠2.5mg）とリザトリプタン（1錠10mg）は、海外と同用量が使用されています。
お子さまの頭痛でアセトアミノフェンやイブプロフェンを服用しても効果が思わしくない場合、30分後に同量を追加服用すると効果が感じられることがあります。
お子さまの場合は、年齢、体重、症状に合わせて薬剤の量や服用回数を調整することが重要です。